Гемофилия. Патогенез и картина заболевания
Патогенез и картина заболевания
Для процесса нормального свертывания крови необходимо большое число факторов свертывания в форме каскада. Если же – как это бывает в случае гемофилии – фактор свертывания вырабатывается в недостаточном количестве или вообще отсутствует, каскад свертывания не может развиваться до конечного этапа – образования фибрина. Результатом этого является патологическое закрытие раны и длительное кровотечение, которое при отсутствии лечения может даже привести к истеканию кровью пациента.
Часто в качестве первого симптома гемофилии уже на первом году жизни проявляется учащение возникновение кожных гематом (”синяков”), при отсутствии предшествующих травм. Эта склонность к гематомам примерно у 1/3 пациентов приводит к ранней постановке диагноза гемофилия. У трети пациентов диагноз ставится в случаях не останавливаемых кровотечений в области рта, которые возникают у ребенка из-за падений при первых попытках ходьбы. И еще у трети пациентов первичная постановка диагноза происходит из-за отягощенного семейного анамнеза непосредственно при рождении ребенка, еще до того, как образовались клинические симптомы.
Более часто возникающие кожные гематомы у гемофилика отличаются не только количеством, но и качеством: они почти всегда приводят к возникновению затвердений в глубине подкожной ткани, что у человека с нормальным свертыванием крови наблюдается только после сильных ушибов. Эти затвердевания ткани являются признаком более длительной и тем самым повышенной потери крови в случае гемофилии, возникающей даже после незначительных травм. При частом возникновении затвердевающих кожных гематом в любом случае нужно проверить процесс свертывания крови, чтобы как можно раньше диагностировать врожденную склонность к кровотечениям.
Подозрение на гемофилию при лабораторно-аналитическом обследовании мальчиков вызывает удлинение показателя РТТ (частичное время тромбопластина). Время протромбина и длительность кровотечения при гемофилии имеют нормальные значения. Окончательно доказать и определить, к какому типу гемофилии – А или В – относится случай заболевания можно только в ходе лабораторного определения отдельных факторов VII и XI в плазме пациента. К тому же гемофилия А должна быть дифференцирована с помощью более надежной лабораторной методики синдрома Виллебранда-Юнгенса, так как имеются существенные различия в терапии. Показатель обнаруженной остаточной активности дает к тому же информацию о тяжести заболевания.
Среднетяжелые и легкие формы гемофилии из-за недостатка клинических симптомов часто обнаруживаются только в старшем возрасте. Нередко легкая гемофилия обнаруживается случайно в ходе проведения предоперативного анализа свертывания крови.
Тяжелая форма гемофилии в первые четыре года жизни проявляется в виде частых кожных гематом и выраженных кровотечений в мягких тканях мышц. Только на 4-5 году жизни часто возникают также типичные кровотечения в суставах, преимущественно в локтевых, коленных и голеностопных. Только примерно в половине случаев кровотечения обнаруживается предшествующая травма, так что можно считать, что речь идет о спонтанных кровотечениях, которые не являются следствием повреждения. Внутренние кровотечения и почечные кровотечения в детском возрасте встречаются редко. Типичные для гемофилии суставные кровотечения сопровождают пациента на протяжении всей жизни и при недостаточном лечении приводят к типичному гемофильному затвердеванию сустава с разрушением поверхностей суставов и прогрессирующей инвалидизации пациента.
Только благодаря разработке субституционной терапии в 60-х годах, картина болезни при гемофилии заметно изменилась к лучшему. Возможность изолировать донорской плазмы концентрированные факторы свертывания и вводить из пациенту в случае кровотечения привела к прорыву в лечении гемофилии. Однако, наряду с терапевтическими преимуществами в отношении нормализации свертывания крови, для пациента возник новый и очень высокий риск возникновения вирусной инфекции из-за использования донорской плазмы, так как мероприятия по деактивации вирусов препаратов плазмы были разработаны только в начале 80-х годов. В статистике причин смерти гемофильных пациентов за 1980-1989 гг. из 283 пациентов 66,4% умерли от последствий обусловленной терапией инфекции гепатитом В, С и ВИЧ.
СПИД – 52,3%
Цирроз печени (следствие гепатита В и С) – 14,1%
Кровотечения – 19,5%
Другие, не обусловленные болезнью причины смерти 14,1%
После разработки мероприятий по деактивации вирусов для препаратов плазмы в первой половине 80-х годов и особенно после катастрофы ВИЧ при субституционной терапии гемофильных пациентов стало возможным осуществить вирусо-безопасное лечение. Только из-за опасного для жизни роста инфекций ВИЧ в ходе такой успешной субституционной терапии были разработаны вирусобозопасные препараты для терапии продуктами крови. Поколение пациентов, рожденных после 1980 года, теперь свободно от инфекций гепатитом и ВИЧ. При сегодняшних условиях терапии ожидание жизни у этого юного поколения гемофиликов не ограничено ни обусловленными терапией вирусными инфекциями, ни самой гемофилией.
________
Источник: “Гемофилия” автор: доктор мед. наук Хармут Польманн - Глава Вестфальского центра гемофилии.
Перевод Соломко Андрей Сергеевич